EVALUACIÓN DE LA ESCALERA ANALGÉSICA DE LA OMS EN SU 20º ANIVERSARIO

1986: La OMS publica "Alivio del dolor en el cáncer", la primera edición del método para aliviar el dolor del cáncer.

2006: 20º aniversario del método de la OMS para alivio del dolor en el cáncer.

En el transcurso de los últimos 20 años, el método de la OMS para el alivio del dolor en el cáncer, también conocido como escalera analgésica de 3 peldaños, ha sido sometido a debate, elogiado por su simpleza y claridad, y criticado por sus omisiones.

En este número entrevistamos a la Dra. Kathleen Foley, antigua Presidenta del Comité de Expertos de la OMS en Alivio del Dolor en el Cáncer y Cuidados de Apoyo Activo, grupo que redactó el borrador de las pautas de la OMS. La invitamos a que reflexione sobre los últimos 20 años, a que aborde los principales puntos del debate en curso, a que indique en que aspectos los nuevos datos aconsejan la necesidad de matizaciones y a que ofrezca una visión en perspectiva de la escalera de la OMS.

--Sophie M. Colleau, PhD

Una entrevista con Kathleen M. Foley, MD*

* La Dra. Kathleen M. Foley es neuróloga del Servicio de alivio del dolor y tratamientos paliativos en el Centro Oncológico Memorial Sloan-Kettering de Nueva York. Es Profesora de neurología, neurociencia y farmacología clínica en la Facultad de Medicina Weill de la Universidad de Cornell, y Presidenta de la Sociedad del centro oncológico Memorial Sloan-Kettering para investigación del dolor en el cáncer. Fue Presidenta del Comité de Expertos de la OMS en Alivio del Dolor en el Cáncer y Cuidados de Apoyo Activo (1982-1998).

P: Hace veinte años, la Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó Alivio del dolor en el cáncer, el libro que sentó las bases para el manejo del dolor en cáncer, que incluían la utilización de la escalera analgésica de 3 peldaños. ¿En qué contexto se desarrolló esa escalera de la OMS?
R: La escalera de la OMS surgió como resultado de los esfuerzos de la Unidad Oncológica de la OMS para el desarrollo de programas de control oncológico nacionales a nivel mundial. La mayoría de pacientes en ambientes con pocos recursos suelen presentar cánceres avanzados y no reunen los requisitos para acceder ni a terapias de prevención ni curativas. Estos pacientes con estadios avanzados de la enfermedad muestran numerosos síntomas, normalmente dolores agudos, y son candidatos para servicios paliativos y de internamiento. La OMS expuso que todos los programas de control oncológico nacionales deben incluir servicios de cuidados paliativos y poner las técnicas de alivio del dolor al alcance de todos los pacientes en estado avanzado de la enfermedad.

P: ¿Cuáles son los principios clave del método de la OMS para el manejo del dolor del cáncer?
R: El método de la OMS puede resumirse en 5 fases: administración "por vía oral", administración "reloj en mano", "escalera analgésica", administración "según el sujeto" y "atención al detalle". Estas cinco expresiones abarcan el concepto de que la terapia con analgésicos es esencial para el tratamiento del dolor en la mayoría de pacientes con cáncer y que un opioide fuerte es absolutamente necesario para controlar dolores agudos en la mayoría de las personas.

P: ¿Qué representan los peldaños de la escalera?
R: Los peldaños ilustran el proceso de selección de un fármaco específico para un tipo de dolor determinado en función de la intensidad del mismo. Cada peldaño representa los fármacos que son eficaces para dolores leves, dolores moderados y dolores agudos. Por ejemplo, un paciente con dolor leve debería empezar el tratamiento con paracetamol, aspirina o con uno de los fármacos anti-inflamatorios no esteroides. En cada peldaño de la escalera el analgésico puede combinarse con un coadyuvante. Los coadyuvantes son fármacos que pueden no ser principalmente analgésicos en sus mecanismos de acción pero que presentan efectos analgésicos en ciertos casos de dolor. El término adyuvante también se utiliza para describir los fármacos que pueden resultar útiles para el control de los efectos secundarios de los opioides.

P: ¿Y el peldaño 2?
R: El peldaño 2 describe a los pacientes que sufren dolores moderados en los que se debería probar un opioide moderado. Por ejemplo, en un paciente que sufre dolores moderados debidos a una neuropatía periférica, la codeína debería combinarse con un antidepresivo tricíclico o un anticonvulsivo. Existen fármacos en el peldaño 2, como la codeína, el propoxifeno, tramadol, oxicodona de baja dosis y buprenorfina. Existen estudios que demuestran que la combinación de un opioide con una sustancia no opioide como la aspirina ofrece efectos analgésicos añadidos. Así pues, la combinación de un no-opioide con un opioide puede ofrecer un alivio más efectivo que cualquier medicamento por sí solo.

P: ¿Por qué algunos autores cuestionan la utilidad del 2º peldaño de la escalera?
R: En un examen sistemático reciente (véase resumen pág. 5), los opioides moderados no resultaron ser superiores a dosis completas de AINES. Este estudio, entre otros, ha llevado a plantearse la pregunta de si es necesario que haya una categoría de 2º peldaño o si bastaría con ampliar la categoría de dolor "de leve a moderado" como primer peldaño y dolor "agudo" como segundo. Esta pregunta es fundamentalmente académica. En términos prácticos, los clínicos han descubierto la utilidad de disponer de 3 peldaños de dolor y una gama de opciones.

P:¿Es esta una prueba suficiente para ignorar el segundo peldaño de la escalera como han sugerido algunos críticos?
R: El tratamiento "según el sujeto" es un principio fundamental de las pautas de la OMS y de los tratamientos paliativos. Cuando utilizan la escalera, los profesionales médicos deben tener en cuenta que la respuesta de un paciente concreto frente a un opioide particular está determinada por una infinidad de factores: intensidad del dolor, exposición previa a los opioides, edad del paciente, estado del cáncer y enfermedades concurrentes.

P: ¿Quiere decir que los requisitos en cuanto a analgésicos varían en función del paciente?
R: Sí, la dosis correcta de analgésico es aquélla que alivia el dolor, no hay dosis estándares para los opioides. Una dosis de morfina oral puede oscilar entre tan poco como 5 mg y más de 1.000 mg cada cuatro horas.

P: ¿La morfina es el analgésico más importante del tercer peldaño para pacientes que necesitan un opioide fuerte?
R: Al principio la morfina se escogió como el opioide fuerte preferido. Sin embargo, cada vez se utilizan más la oxicodona, la hidromorfona, el fentanilo y la metadona para dolores agudos en países de todo el mundo. En estudios clínicos farmacológicos, la morfina ha sido el estándar de oro con el que se comparaban todos esos fármacos (ver resumen pág.6) pero hacen falta estudios basados en población para enfocar la pregunta: ¿cuál es el mejor fármaco para un paciente que sufre dolores agudos? Hasta la fecha no existen estudios al respecto.

P: Algunos autores han cuestionado la utilización de los términos "opioide moderado" y "opioide fuerte" en la escalera de la OMS.
R: Los términos "opioide moderado" y "opioide fuerte" los utilizaban mucho los farmacólogos clínicos en los 70 y los 80 para clasificar fármacos para estudios farmacológicos clínicos. La escalera se basaba en esos estudios farmacológicos y es por eso que esos términos se utilizaron en la escalera de la OMS. Para entender la farmacología, resulta útil distinguir entre un agonista completo (un fármaco completamente vinculado a receptores transmisores de dolor) y un agonista parcial, o entre un opioide de suministro inmediato y un opioide de suministro controlado. Los agonistas completos deberían estar disponibles para todos los pacientes que los necesiten.

P: ¿Cómo actúa la morfina para el tratamiento de dolores agudos en comparación con otros opioides?
R: En función de los datos disponibles, la morfina es tan efectiva como la hidromorfona, la metadona, el fentanilo y el levorfanol. Con el desarrollo de nuevos métodos de administración de fármacos, como las preparaciones de administración sostenida y continua, actualmente hay un amplio abanico en el coste de estos fármacos. Desde la perspectiva de la OMS, cada país debería tener a su disposición un opioide fuerte al que los pacientes pudieran acceder con facilidad y que se utilizara en todas las situaciones clínicas, desde el hospital al cuidado a domicilio.

P: El dolor producido por el cáncer no siempre progresa según el modelo de peldaños que sugiere la escalera de la OMS. ¿Se pueden utilizar los opioides del tercer peldaño, en algún caso, como tratamiento de primera línea?
R: Los nuevos pacientes deberían comenzar el tratamiento en el peldaño de la escalera correspondiente a la intensidad del dolor que sufren. Si un paciente sufre dolor agudo, se le debe administrar un fármaco para el tratamiento del dolor agudo, y no empezar con uno del grupo del primer peldaño.

P: Se ha criticado que la escalera afirme que el 90% de los pacientes que sufren cáncer puede obtener un tratamiento paliativo a traves de terapias sistémicas sin pruebas suficientes para esta petición. ¿Podría comentar este tema?
R: Esta crítica es errónea. Los estudios de validación de la escalera analgésica de la OMS demuestran que utilizando este enfoque el alivio del dolor puede llegar a entre el 77% y el 100% de los pacientes con dolores provocados por cánceres avanzados. La escalera de la OMS se probó en ensayos clínicos, pero es esencial que se realicen estudios basados en población que establezcan qué pacientes responden a qué fármacos y en qué dosis.

P: ¿Qué nuevos datos sobre opioides son relevantes para la escalera de la OMS?
R: Sabemos que existe una gran variedad entre individuos al respecto de su reacción hacia los opioides. Estas variaciones sugieren que algunos pacientes pueden no obtener un alivio del dolor tras tomar su analgésico o que los efectos adversos pueden limitar la dosis. Dado que la eficacia y los efectos secundarios son diferentes entre fármacos e individuos, debería haber varios opioides disponibles para que los pacientes puedan cambiar a uno diferente si fuera necesario. La rotación de opioides ayuda a que algunos pacientes logren un mejor control del dolor con menor toxicidad. Además, deberían existir fármacos adyuvantes en cada peldaño de la escalera para tratar los efectos secundarios de los analgésicos o para proporcionar analgesia adicional.

P: ¿Cuáles son los fármacos adyuvantes que deberían estar disponibles?
R: Los antieméticos, laxantes, agentes antidiarreicos, antidepresivos, antipsicóticos, anticonvulsivos, corticosteroides, ansiolíticos y psicoestimulantes son categorías de fármacos importantes para el alivio del dolor en casos de cáncer y de SIDA.

P: ¿Existe una lista de la OMS de fármacos analgésicos y adyuvantes necesarios para el alivio del dolor en casos de cáncer y SIDA?
R: La lista-modelo de fármacos esenciales más reciente publicada por la OMS en marzo de 2005 incluye algunos, no todos, de los analgésicos y adyuvantes importantes para el alivio del dolor de cáncer y de SIDA. Actualmente la OMS está desarrollando una lista de medicamentos esenciales para los tratamientos paliativos, a fin de ayudar a los países que se encuentran elaborando estrategias de tratamientos paliativos para cáncer, SIDA, enfermedades crónicas, enfermedades geriátricas y pediátricas.

P: ¿Debería incluirse en la escalera un cuarto peldaño con terapias de intervención?
R: No, la escalera se centra en el enfoque farmacológico del control del dolor. Los debates sobre las terapias de intervención deberían tenerse en consideración al mismo tiempo que la utilización de la escalera, y pueden resultar apropiados para pacientes con dolor leve, moderado y agudo. La escalera se basa en la intensidad del dolor y no en la estrategia del tratamiento. Pueden utilizarse técnicas de intervención en cada peldaño, dependiendo de las necesidades del paciente.

P: Se ha elogiado la claridad de la escalera de la OMS: utiliza un lenguaje inequívoco, define los términos con precisión y utiliza un modo de presentación que se sigue con facilidad.
R: Sí, en muchos aspectos, la escalera de la OMS se ha convertido en un icono, y los iconos determinan nuestra manera de pensar en problemas clínicos. Los principios de la OMS que guían la utilización de opioides siguen siendo claros: se administran por vía oral, la dosis se personalizan en función del paciente y se repiten para prevenir que regrese el dolor, y no existe un límite superior arbitrario. La escalera sigue siendo una herramienta útil para la enseñanza ya que su enfoque es sencillo e intuitivo.

P: Por otra parte, se ha criticado el método de la OMS por ser demasiado simplista. ¿Lo es?
R: El método de la OMS fue diseñado para enseñar a profesionales sanitarios en distintas circunstancias y países a controlar el dolor con instrumentos que se pueden obtener con facilidad, así que su diseño fue sencillo. El Comité de Expertos tenía muy claro que con la utilización de los iconos de una escalera y un reloj, se simplificaba el complejo sistema de las dosificaciones. La analgesia opioide funciona mejor cuando los pacientes reciben atención individualizada y una supervisión cercana, motivo por el que hemos incluido las expresiones clave "según el sujeto" y "atención al detalle".

P: La escalera también ha sido criticada por ignorar modalidades no farmacológicas para el control del dolor, por ejemplo las intervenciones psicológicas. ¿Qué puede comentar al respecto?
R: El método de la OMS contiene mucha más información que esta escalera analgésica de 3 peldaños. Los profesionales sanitarios deben consultar las pautas de la OMS en su totalidad en lugar de basar su práctica clínica solamente en la ilustración de la escalera de tres peldaños. Las pautas de la OMS afirman que "el alivio de los problemas psicológicos, sociales y espirituales es de suma importancia. Intentar aliviar el dolor sin tener en cuenta las preocupaciones no físicas del paciente es probable que lleve a la frustración y al fracaso." Si bien la mayor parte del libro se centra en la elección del analgésico, la combinación del enfoque físico con el psicológico utilizando tratamientos farmacológicos y no farmacológicos también se incluye.

P: Hace 20 años, la noción de una medicina basada en pruebas no estaba tan en boga como lo está hoy. ¿Podría comentar las principales limitaciones de las pruebas científicas disponibles entonces y ahora?
R: La metodología ha avanzado considerablemente desde la publicación de la escalera analgésica de la OMS y los métodos utilizados hoy para crear una directriz son mucho más rigurosos, codificados en gran parte a través del Instituto de Medicina de la Academia Nacional de Ciencias de Estados Unidos (see ver Cancer Pain Release Vol. 18, Nº 2-3, 2005). . Sin embargo, las pruebas existentes hoy en día siguen siendo limitadas en cuanto a los analgésicos en la escalera ya que son muy pocos los estudios de dosis múltiples. La mayoría de estudios son mono-dosis y en pacientes que se observan durante un periodo de tiempo muy breve.

P: La escalera analgésica de la OMS sigue siendo una herramienta muy valiosa para la práctica clínica. También se ha dicho que es una herramienta para cambiar políticas. ¿Cómo?
R: Sí, la escalera de la OMS sigue siendo una herramienta importante para permitir a los médicos obtener los opioides que necesitan sus pacientes, ya que crea conciencia de la utilización apropiada de los opioides para el tratamiento del dolor. A escala mundial, el control del dolor ha sufrido un desarrollo relativamente lento debido a la falta de acceso adecuado a los opioides en algunos países. Como resultado, muchos pacientes con cáncer de todo el mundo todavía sufren dolor. Los profesionales sanitarios y los representantes gubernamentales deben colaborar para desarrollar políticas que permitan el acceso de los pacientes a esos opioides.

P: Sin un acceso a los opioides, ¿la escalera analgésica de la OMS resulta inútil?
R: El acceso a los opioides es obligatorio para que los médicos puedan primero conseguir experiencia en su utilización. Una vez adquirida esa experiencia con la utilización de los opioides, los médicos pueden poner en práctica las directrices de la OMS correctamente y estar en disposición de mejorar el tratamiento del dolor a largo plazo en la mayoría de pacientes con cánceres avanzados.